한국 의료보험 문제점 - hangug uilyoboheom munjejeom

최근에 들어와서 무리하게 강행된 의약분업에 의해 초래된 재정위기로 불합리한 규제와 심사가 남발되어 이러한 문제점들이 더욱 악화되는 것은 매우 안타까운 일이다. 건강보험의 문제점들 대부분은 모든 전문과에 공통적으로 해당되나 내과의 시각으로 주된 문제점들을 정리해 보았다.

저수가
고질적인 저수가는 모든 전문과에 공통적인 문제로 자세한 논의는 생략하였다.

수가구조(체계)의 문제

우리나라의 진료행위에 대한 보상방식은 행위별 수가제(fee for service)로 적정한 보상이 이루어지기 위해서는 의료행위의 합리적인 분류와 행위마다의 적정한 수가산정이 필수적이다.

현재 건강보험의 행위분류는 1977년 의료보험이 시작될 때부터 졸속으로 작성되었고 그 후에도 주먹구구식으로 수정되어와 많은 문제점을 가지고 있다.

도입 당시 수가체계(행위분류)에 대한 의료계의 무관심과 소홀함에도 책임이 있으며 비교적 대응을 잘했던 일부 전문과에 비해 내과를 포함한 대부분의 전문과의 잘못은 현재까지 그 대가를 치르고 있다.

1997년에 상대적으로 개선된 한국표준의료행위분류(이하 KCPM)가 상대가치개발 1차 연구를 통해 개발되었으나 항목수가 지나치게 많다는(KCPM 7,000여 항목, 건강보험 3,700여 항목) 등의 이유로 건강보험에 적용되지 못하고 기존의 건강보험 수가구조와 행위분류에 상대가치를 대응시킨 상대가치개발 2, 3차 연구결과가 사용되어 행위분류를 획기적으로 개선할 수 있는 기회가 무산되었다.

수가구조에서 제일 불합리한 항목은 기본진료료로 그 중에서도 진찰료를 들 수 있다.

의사의 제일 주된 의료행위인 진찰에 대한 보상인 진찰료는 외래병원관리 및 진찰권 발급 등에 소요되는 비용과, 진찰료·처방료 통합 후에는 처방에 소요되는 비용까지 포함하고 있다.

게다가 KCPM에서는 30여개 항목으로 분류되는 기본적인 의료행위가 모두 진찰료 한 항목에 포함되고 의사의 노력(소요시간, 문진과 진찰의 심도 등), 전문성 및 위험도에 관계없이 동일한 수가가 산정된다.

특별한 다른 수기가 거의 없는 내과의사의 본령은 문진과 협의의 진찰을 통한 추정진단, 검사의 선택과 판독 및 문헌고찰에 의한 확진, 치료계획 수립과 시행 및 경과관찰, 관리와 교육 등 무형적인 思考, 판단과 선택의 과정이라 할 수 있으며 이 모두가 현행 수가체계에서는 진찰료에 포함되어 있다.

최근 만성질환관리료가 신설되고 교육상담료가 거론되는 등의 약간의 변화가 있으나 아직 문제점 해결에는 터무니없이 부족하다.

장기적인 노력을 통해 KCPM에서 분류된 기본 의료행위들을 진찰료와 별도로 신설하고 진찰료 자체도 소요되는 노력, 시간, 전문성 및 위험도에 따라 세분되는 대폭적인 개선이 필요하다.

내과의 입장에서 진찰료의 또 다른 문제는 초·재진 산정 문제이다.

초·재진 구분의 목적은 미흡하나마 진찰에 소요되는 자원의 차이에 따른 차별보상이라고 할 수 있다. 그러나 초·재진 산정 기준의 문제와 경직된 해석으로 많은 시간과 노력을 들이고도 적은 보상을 받는 불공평한 경우가 많다.

더군다나 내과의 주 대상질환인 대부분의 만성질환이 완치가 없거나 드물다는 이유로 내원 간격에 상관없이 평생 재진으로 산정되어 가벼운 질환의 간단한 진찰보다 낮은 수가로 보상받는 등의 불합리한 점은 빠른 시간 내에 개선되어야 한다.

심사기준 및 그 적용

현재의 심사기준에는 보험재정 방어에 치중하여 의학적으로 적절하거나 환자에게 필요한 치료도 인정하지 않거나 대표적인 사례를 예시하는 의미가 강한 식약청의 의약품 효능 효과를 경직되게 적용하여 의학적으로 적정한 약품 사용을 인정하지 않는 등 비합리적이거나 의학적인 적정성에 맞지 않는 부분이 너무 많다.

또한 의학의 발전과 변화에 부응하지 못하는 기준도 많아서 한가지 예로는 만성 B형 간염 환자에게 lamivudine을 투여하는 적응증과 투약기간 등의 세계적 또는 의학적 기준이 바뀌었는데도 불구하고 과거의 기준을 고수하는 것을 들 수 있다.

또한 자의적인 해석이 가능한 기준이 많은 것도 문제이다. 예를 들면 "사안별로 검토하여 인정한다" 또는 "사례별 인정" 등을 포함하는 기준들로, 환자에게 최선을 다해야 할 의무가 있는 의사와 이를 최소한으로 인정하려는 심사담당자의 필연적(?)인 간격이 많은 갈등을 야기한다.

환자에게 진료하는 시점에서 자기가 시행하는 의료행위가 향후 심사에서 인정받을 수 있을지 여부를 의사가 알기 어렵고, 그 차이에서 발생하는 손실을 비도덕적(부당 또는 과잉진료)이라는 매도와 함께 선의의 의사가 일방적으로 부담하는 억울함은 모든 의사가 여러 번 경험한 일일 것이다.

최근 약간의 변화는 있으나 아직도 기준의 일부분에는 낮은 수준으로 진료를 제한하고 그 이상의 진료는 비급여나 본인부담도 금지하는 항목이 있다.

이는 국민의 치료받을 권리를 부정하는 기준으로 위헌의 소지가 있을 뿐 아니라 비인도적인 정책으로 의학적으로 타당하나 보험재정상 정히 곤란한 경우는 비급여 또는 본인부담으로라도 인정하여야 한다.

심사기준을 신설 또는 개정하는 과정에도 문제점이 많다.

의료행위의 적정성에 대한 판단은 최종적으로는 의료계 특히 학회의 전문적인 판단에 의존할 수밖에 없으나 모든 과정에서 해당학회의 의견을 수렴하는지도 의문이고, 의견 수렴의 경우도 항상 촉박한 기간으로 충분한 검토를 어렵게 만든다.

짧은 시간에 어렵게 제출한 해당학회의 의견도 합리적인 이유 없이 수용되지 않는 경우가 많은 것도 사실이다.

불완전한 심사기준에 더해서 그 적용이 일방적, 자의적인 것도 큰 문제이며 실제로는 이점이 진료를 담당하는 의사를 제일 곤혹스럽게 그리고 분노하게 만드는 점이다.

즉 "사례별 인정"의 경우 담당의사의 의학적인 판단을 인정하지 않거나, 어떤 경우에 인정되고 인정되지 않는지를 환자를 진료하는 의사가 전혀 미리 알 수 없고, 유사한 환자에게 같은 진료를 시행했으나 일부는 인정되고 일부는 불인정되는 경우가 많은 점등을 예로 들 수 있다.

심사기준의 의미, 정신을 무시하고 자구에 연연하거나 자의적으로 해석하여 경직되게 적용하는 경우도 많다.

예를 들자면 "심한 급만성 통증(암등)"의 효능 효과를 가진 진통제의 경우 괄호 안의 "암등"이란 문구를 확대 적용하여 암 이외의 질환에 의한 심한통증에 대한 사용을 인정하지 않은 경우이다.

그 외의 문제로는 기준 설정 후 계도기간 없이 시행하는 적용시기의 문제점 등 열거하기 힘들 정도이다.

그러나 무엇보다 의사를 힘들게 하는 점은 의료행위의 다양성과 의사의 선의를 이해하지 못하고 어느 정도는 필연적인 의료행위와 심사기준간의 차이의 전부를 의사의 이윤동기 등 부도덕성으로 매도하는 우리나라 현실일 것이다.