나이징 ・ 2020. 9. 10. 0:37
객관적 자료
날짜
혈압(mmHg)
121/56
맥박(회/분)
117
호흡(회/분)
30
체온(˚C)
39.3
-대상자의 피부에 온기가 느껴짐.
-대상자 피부의 발적이 있다.
-대상자에게 빈맥이 있다.
-고체온을 보임.
-대상자에게 빈호흡이 있다.
-대상자가 chilling 증상을 보인다.
CRP
31.95▲
진단명: 폐렴
Sodium
149▲
mEq/L
BUN
25▲
mg/dl
Chloride
121▲
간호목표
단기
–6시간 이내에 대상자의 체온을 37.7도 미만을 유지한다..
장기
-3일 이내 대상자는 고체온으로 인한 탈수 증상을 보이지 않는다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
1.고열 발생 원인을 찾는다.(감염, 마취제의 부작용, 환경 등등)
2.1시간마다 체온, 맥박, 혈압, 호흡수를 측정한다.
3.대상자의 연령과 체중을 미리 알아둔다.
4.대상자의 I/O(수분 섭취/배설량) 을 확인한다.
5.대상자의 전해질 검사치를 사정한다(특히 나트륨)
6.과다한 환의나 침구류를 제거한다.
7.처방된 해열제를 투여한다.
8.처방된 항생제를 투여한다.
9.맥박이 160 이상일시 헤르벤투여한다.
10양쪽 액와부에 감싼 아이스팩을 적용한다.
11미지근한 물로 목욕을 적용한다. (절대 알콜제제는 사용하지 않는다.)
12상시 환자침대의 사이드레일을 올려준다.(경련시 낙상예방)
13 매일 아침 대상자의 객담의 양상과 배양검사 결과를 사정한다,
1.원인을 찾아 해결하기 위함이다.
2.오한과 함께 갑작스럽게 발병하고 급속한 발열, 빈호흡이 나타난다.
3.연령에 맞게 해열제나 진통제 용량을 사용해야한다.
4,5 발열에 따른 전해질 불균형과 탈수를 막기 위함이다.
789.의사의 지시에 따라 약물을 투여한다.
10. 열전달기전의 하나인 전도를 이용한 것으로 직접 접촉하는 동안 열이 다른 물건으로 이동하는 것이다. 신체의 열이 얼음주머니로 이동되어 체온을 떨어뜨린다.
11.. 대상자의 건강상태에 따라 신속한 냉각법으로 체온을 낮출 수 있는데 , 직접 찬물에 담그지 못할 경우 증발에 의한 냉각법이 그 다음으로 효과적인 방법이다 .
13,. 호흡기 감염 증상이 나타나는 경우 , 객담을 채취한 후 배양검사를 시행하여 기관지염 또는 폐렴의 원인균을 밝혀낼 수 있다 .
간호수행
1.고열 발생 원인을 찾았다.
-진단명: 페렴으로 인한 패혈증
2. 1시간마다 체온, 맥박, 혈압, 호흡수를 측정함.
0/0일
시간
HR 117
101
85
89
BT 39.3
38.7
37.6
4.대상자의 I/O(수분 섭취/배설량) 을 확인함.
3960
2670 ( ctd 50)
5.대상자의 전해질 검사치를 사정함.(특히 나트륨)
25
-탈수 증상 보임.
6.과다한 환의나 침구류를 제거함.
7.처방된 PRN해열제를 투여함.
-데노간과 케토락 1A IV
8.처방된 항생제를 투여함. -테코닌주, 맥스핌주1g, 크라비트주
9.맥박이 160 이상일시 헤르벤주 투여함.
10 양쪽 액와부에 감싼 아이스팩을 적용함.
11 미지근한 물로 목욕을 적용함. (절대 알콜제제는 사용하지 않는다.)
12 상시 환자침대의 사이드레일을 올려줌.(경련시 낙상예방)
13 매일 아침 대상자의 객담의 양상과 배양검사 결과를 사정함,(균 결과: 결핵균)
간호평가
–몇시 37.6도 측정되었음으로 단기 목표 달성.
-0일 탈수 증상 보임 장기목표 더 지켜봐야함.
