실비보험 보장개시일 - silbiboheom bojang-gaesiil

[서울=뉴시스] 이준호 기자 = #. 대학생 이모씨는 지난 1월 오랜 입원치료를 마치고 보험사에 실손의료보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 면책기간이라는 이유로 보험금 지급을 거부했다. 이씨는 실손의료보험에 면책기간이 있다는 정보를 뒤늦게 알았다며 억울함을 호소했지만 끝내 보험금을 수령하지 못했다.

이씨의 사례처럼 실손의료보험에는 면책기간이 있다. 하지만 보험 소비자가 이를 잘 알지 못해 보험금 수령을 하지 못하는 경우가 발생하고 있어 이에 대한 주의가 요구된다.

7일 보험업계에 따르면 일부 보험상품의 경우, 보험금을 수령하지 못하는 면책기간이 설정돼 있다. 예컨대 암보험은 90일의 면책기간과 상품·보험사에 따라 1~2년 이내 감액기간이 존재한다. 이는 이미 암진단을 받은 환자가 보험 가입 후 보험금을 청구하는 일을 방지하기 위함이다.

실손의료보험에도 보험사로부터 보험금 수령을 할 수 없는 면책기간이 약관에 명시돼 있다. 환자의 도덕적 해이로 인한 장기입원을 막기 위한 방편으로 마련됐다.

우선 지난 2009년 10월 표준화 이전 입원 치료의 경우, 180일의 면책기간을 두고 있다. 1년 보장 후 약 6개월간 면책기간을 가진다. 통원 치료는 1년 30회 한도로 제한한다. 그러나 30회의 통원 치료를 받아도 최종 통원일로부터 180일이 경과한다면 복원된다. 다만, 표준화 이전은 보험사마다 조금의 차이는 발생할 수 있다.

실손보험 표준화가 이뤄진 2009년 10월 기점으로 두 차례 크고 작은 약관 변경이 있었다.

지난 2009년 10월부터 2014년 4월의 경우, 실손보험 가입자가 입원치료를 할 때 최초 입원일로부터 365일간 보상하고 이후 90일은 보상하지 않는 면책기간을 두고 있다. 90일의 면책기간이 지나면 다시 복원된다.

이후 2014년 4월, 약관변경이 있었다. 보상 개시 시점과 무관하게 최종 퇴원일 기준으로 180일이 지나면 새로운 입원으로 간주해 보험금을 받을 수 있게 됐다.

이어 2016년 1월 기점으로 약관변경이 한 차례 더 있었다. 하나의 상해로 인한 입원비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일간의 면책기간이 발생한다. 예를 들어 이씨가 2018년 3월1일에 입원했다고 가정하자. 이후 보장한도가 2019년 4월30일에 도래했다면 5월1일부터 90일간의 면책기간이 발생한다. 이 기간에는 보험사로부터 보상을 받을 수 없다. 90일이 지난 7월30일부터 보상한도가 복원된다.

보상한도 종료일이 275일 이내라면 면책기간은 달라진다. 예를 들어 2018년 3월1일 입원 후 보상한도 종료일이 153일이 지난 7월31일이라고 가정하자. 이 경우, 최초 입원일부터 365일 경과한 3월1일부터 보상이 재개된다. 즉, 보상이 제외되는 면책기간이 212일 발생한다.

반면, 통원치료의 경우, 1년간 180회 한도로 보장한다. 180회 한도 내에서 통원치료를 받는다면 면책기간은 발생하지 않는다.

◎공감언론 뉴시스

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보험은 기본적으로 질병이나 불의의 사고로부터 개인과 가정의 삶을 보호해주는 기능을 한다. 그러나 보험상품의 복잡한 구조와 약관으로 인해 보험가입자들도 정작 보장 내용을 잘 모른 채 드는 경우가 많다. 주요 보험상품별로 가입과 보험금 청구 단계에서 알면 유익할 정보와 주요 분쟁 사례 등을 금융감독원 보험 담당 조사역들의 도움을 받아 알아본다. <편집자 주>

실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해주는 상품이다. 실손보험에서 보상해주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다. 많은 이들이 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해주는 것으로 알고 있는데 실제로는 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다. 모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 보험사 손해율이 급증해 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문이다. 따라서 실손보험 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 잘 기억했다가 활용할 필요가 있다.

요즘 직장인들의 건강검진이 한창 진행되는 시기인데, 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 보장 대상이 아니다. 그러나 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다. 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용, 대장·위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용 등이 보장받을 수 있는 추가 의료비용에 해당한다.

실손보험의 큰 원칙은 치료 목적일 경우 보상하고 치료 목적이 아닌 경우는 보상하지 않는다는 것이다. 그래서 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장되지 않는다. 흉터치료 연고처럼 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품과 보습제 등 의약외품 구입비도 마찬가지다. 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기상 등 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대와 의료보조기 구입비용도 보장되지 않는다. 반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.

유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼품 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다. 반면에 성형수술처럼 외모 개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 예컨대, 외모 개선을 위한 유방 확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)이 이에 해당한다.

또한 실손보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 건강보험 보장대상인 급여 의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장된다. 그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다. 만일, 치과·한방·항문질환 등과 관련해 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 다른 상품 가입을 고려해볼 필요가 있다.

또한 보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신·출산·비만 관련 의료비는 실손보험 보장 대상이 아니다. 제왕절개·불임검사·인공수정 등이 이에 해당한다.

만성질환자도 실손보험 가입할 수 있나?

# 갑상선 항진증약을 복용하는 ㄱ(55)씨는 실손보험 가입을 신청했으나 약 복용을 이유로 가입이 거절됐다. 그러나 ㄱ씨는 약 복용 때문에 가입 자체가 거절되는 것을 부당하다고 생각했다. 금감원은 “약만 복용 중인 ㄱ씨는 유병력자 실손보험에 가입할 수 있다”고 설명했다.

실손보험은 크게 개인실손, 단체실손, 노후실손, 유병력자실손으로 나뉜다. 개인실손은 건강한 0~60살의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 상품으로 통상적으로 가입하는 일반실손이고, 단체실손은 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품이다. 노후실손은 건강한 50~75살 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료는 저렴하다. 유병력자실손은 가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입 가능한 실손이다.

일반실손은 상대적으로 심사가 까다롭다. 병력 관련 5개 사항, 임신·장애 여부, 위험한 취미 유무, 음주·흡연 유무, 직업 등 모두 18개 항목을 심사한다. 최근 5년간 치료이력 및 중대질병 발병 이력을 심사해, 수술·투약 등 진료기록이 있는 경우 사실상 가입이 불가능하다. 중대질병은 암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·뇌출혈·뇌경색·당뇨병 등 10개 질병이다. 노후실손도 가입심사 항목이 일반실손과 동일해 사각지대 보완에 한계가 있었다. 이런 문제점을 보완하기 위해 나온 게 유병력자실손이다.

유병력자실손은 병력 관련 3개 사항, 직업, 운전 여부, 월소득 등 모두 6개 항목만을 가입 시 심사한다. 병력 관련 심사도 일반실손과 크게 차이가 있다. 최근 2년간의 치료 이력만 심사하며, 5년 발병·치료 이력을 심사하는 중대질병도 10개에서 1개(암)로 축소했다. 금감원 권재순 특수보험2팀장은 “유병력자실손은 가입 대상자를 최대한 확대하기 위해 투약을 가입심사 항목에서 제외했다. 그래서 고혈압 등 약을 복용 중인 경증 만성질환자도 가입할 수 있는 장점이 있다”고 설명했다. 대신에 유병력자실손의 보험료는 일반 실손의 약 1.7배로 다소 비싼 편이다.

박현 기자