사구체 여과율 단계 - saguche yeogwayul dangye

만성 신부전증으로 진단 받았어요.
글쓴이	운영자 조회수 1572 작성일 2019-04-04 [16:53]

대학병원에서 만성 신부전증으로 진단을 받고 우리 진료실로 찾아오시는 환자들이 있습니다. 

만성 신부전증으로 진단을 받았는데 먹지 말라는 음식이 많고 곧 혈액투석이나 복막투석 혹은 신장이식 등 치료를 해야 하는지 걱정이 많지요. 

대학병원에서 만성 신부전증 환자를 위한 교육을 받고 나니까 더 혼란스럽다는 분들도 있습니다.

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만성 신부전증은 신장 기능이 나쁘고 앞으로 정상으로 돌아갈 가능성이 없다는 의미입니다. 

신장 기능이 나빠진 원인 질환이 무엇이 든지 앞으로 계속해서 나빠질 것이고 언젠가는 신장 기능을 완전히 상실하는 말기 신부전증으로 갈 가능성이 많다는 의미입니다.

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만성 신장병은 은 신장의 기능에 따라서 5단계로 나눕니다. 만성이라 함은 신장병이 3개월 이상 지속되었고 앞으로도 계속될 거라는 의미입니다. 

신부전증은 신장의 기능이 나쁘다는 의미입니다. 신장 질환은 신장의 기능에 따라서 5단계로 분류합니다. 

신장의 기능은 사구체여과율로 판단하고요. 1단계는 사구체 여과율이 90 ml/min 이상인 정상이면서 만성 신장병이 있는 경우, 

2단계는 사구체여과율인 60 이상 90 이하, 3단계는 30 이상 60이하, 4단계는 15 이상 30이하, 5단계는 15 미만입니다.

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3단계까지 환자가 느끼는 증상이 없는 경우가 많습니다. 1, 2단계에서는 적절하게 치료하면 신장에 이상이 있지만 건강을 유지할 가능성이 높고 

3단계 이상이 되면 말기신부전증까지 도달할 가능성이 많은데, 원인 질환, 치료에 대한 반응 등에 따라서 신장 기능이 악화하는 정도가 다릅니다.

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만성 신부전증 3단계부터 신장 기능 감소에 따른 증상들이 나타나는데, 빈혈, 혈액 내 칼륨 농도 증상, 칼슘과 이농도 이상 등입니다. 

같은 단계에서도 검사 결과가 다를 수 있고, 당뇨병 유무, 신부전증을 초래한 원인 질환에 따라서도 결과가 다릅니다. 

또 나이에 따라서, 성별에 따라서, 식습관이나 생활태도에 따라서 결과가 다르기 때문에, 

만성 신부전증 환자에 대한 획일적은 상담은 환자들에게 혼란만 줄 가능성이 많습니다. 

따라서 환자마다 맞춤 상담이 필요합니다. 또 주기적으로 검사하고 검사 결과에 따라서 식이요법과 약물처방도 조절해야 합니다.

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신부전은 신장 또는 신장 이외의 여러 가지 원인에 의해서 배설, 대사, 분비 등의 신장의 기능을 적절히 수행하지 못하는 상태를 뜻합니다. 병태의 경과 속도에 따라 급성 신부전과 만성 신부전으로 나뉩니다.

급성신부전(Acute Renal Failure)

급성신부전이란 무엇인가요? 급성신부전은 여러 가지 원인으로 신기능이 수시간, 수일 또는 수주 내에 급격히 감소하는 신질환을 말합니다. 그 결과 사구체여과율이 급격히 감소하여 혈중 요소질소 및 혈청 크레아티닌이 증가하고 소변량이 감소합니다. 대부분 24시간 소변량이 400ml이하인 핍뇨를 동반하지만 비핍뇨성 또는 무뇨성(24시간 소변량이 100ml이하)인 급성신부전도 있습니다.
[분류]
크게 3가지로 나눠 설명할 수 있습니다.

• 신전성 신부전 : 신장으로 가는 혈류의 감소로 인해 사구체여과율이 감소된 경우로, 신실질의 손상이 없어서 세뇨관 기능이 정상이므로 혈류량이 정상화되면 신장의 기능도 신속히 정상화되나 기간이 길어지면 신성 신부전으로 진행됩니다. 구토, 설사, 출혈, 이뇨제를 과량 투여시, 화상, 신장으로 염분배설이 증가되었을 때, 당뇨가 나타날 때 발생할 수 있습니다.
• 신성 신부전 : 신장 내 혈관, 사구체, 세뇨관, 간질 등의 손상에 의하며 신실질의 조직학적 변화를 수반하기 때문에 원인 질환이 개선되어도 신기능은 신속하게 개선되지 않고 수주에서 수개월에 걸쳐 서서히 개선을 보이게 됩니다. 사구체 신염, 혈전증, 외상, 죽상경화증, 신장내에 종양 등으로 발생할 수 있습니다.
• 신후성 신부전 : 신장에서는 정상적으로 소변이 만들어지지만 세뇨관 이하 부위의 폐쇄로 인해 소변의 배설이 되지 않는 경우로 전립선 비대, 요로결석, 종양 등으로 발생할 수 있습니다.

어떤 증상이 나타날까요?가장 흔한 증상은 소변량이 줄었다는 것입니다. 반드시 그런 것은 아니지만 24시간 동안의 소변량이 눈에 띄게 감소됩니다. 물론 소변량이 현저히 줄어드는 시기가 있다가 다시 소변량이 늘어나는 시기로 연결이 되며 이러한 시기를 거쳐 회복기로 접어드는데 이 기간은 여러 달이 소요가 됩니다. 그 외 나타나는 증상들은 신부전이 어떤 원인에 의해 유발되었느냐에 따라 달라집니다. 일단 시작된 급성신부전의 영향은 광범위한 증상으로 나타납니다.
예를 들면 전해질의 불균형을 초래하고 감염에 대해 약해지며 빈혈이나 혈소판 기능 부전과 같은 혈액 관련 문제를 낳고 식욕부진, 오심, 구토, 설사 혹은 변비와 같은 위장관 합병증이 생기며 감정이 둔해지고 경련과 혼수를 야기하는 요독성 뇌질환이 있을 수 있습니다. 어떻게 치료할까요? 급성신부전의 치료는 전문적이고 집중적인 치료를 요하는 것으로 병의 원인이 될 수 있는 요소들에 대하여 예방을 하고, 원인을 제거한 후에는 신기능이 회복되기까지의 기간과 신부전 또는 합병증에 의한 증상 발현 예방과 그 치료를 시행하는 것이 급성 신부전 환자관리의 중심이 됩니다. 위험률이 높은 사람의 경우 적절하게 수분을 공급하고 소변이 배출되도록 유지시켜 주는 것이 중요합니다. 즉 신부전이 진전되면 신속하게 정상 신기능을 회복하도록 해주는 것이 중요합니다. 따라서 진단되면 요독증이 오기 전에 가능한 한 빨리 투석을 해주어야 합니다. 급성신부전이 있는 이를 위한 식이는 수분과, 전해질, 단백질의 섭취를 제한하는 고칼로리와 저단백질 식이, 저염식이와 저칼륨식이가 되어야 합니다. 그리고 감염에 약해져 있는 상태이므로 감염의 증후를 주의 깊게 관찰하고 예방할 수 있어야 합니다. 급성신부전 환자의 사망원인 중 가장 중요한 것이 감염 특히 패혈증이기 때문입니다.

만성신부전(Chronic Renal Failure)

만성신부전이란 무엇인가요? 만성신부전은 신기능이 서서히 저하되어 가는 질환으로 사구체 여과율의 감소가 3개월 이상 지속되는 경우로 정의합니다. 신장의 노폐물 제거능력, 신체의 수액 및 화학적 균형을 유지시키는 능력이 영구히 소실되면 말기신질환이 발생하며 이 과정은 2~3개월 안에 빠르게 발생하기도 하고 30~40년에 거쳐 서서히 진행하기도 합니다. 만성신부전은 신조직의 황폐화가 서서히 진행되는 몇몇 예를 제외하고는 회복이 불가능합니다. 신장의 기능이 떨어지면 혈액 내에 배설되지 못한 노폐물이 쌓이게 되어, 이것이 전신적으로 영향을 미치게 되는 것입니다.원인은 무엇인가요?원인으로 여러 가지가 있지만 2016년 대한신장학회의 통계에 따르면 당뇨병(50.2%), 고혈압(20.3%), 만성사구체 신염(8.4%) 이 3대 원인입니다. 최근 들어 고령화, 비만화, 서구화 등으로 당뇨병성 신증은 계속해서 증가하고 있는 추세입니다. 현재 신장질환은 가지고 있지 않더라도 당뇨병이나 고혈압, 비만, 신장질환의 가족력이 있는 경우 반드시 정기적인 신장검사가 필요합니다.

①당뇨병성 신병증
평균 연령의 증가, 비만 등으로 인하여 당뇨병 환자의 수는 기하급수적으로 증가하고 있는 추세입니다. 미세혈관 합병증의 하나인 당뇨병성 신병증은 말기신부전증의 가장 흔한 원인 질환으로 당뇨병의 증가와 함께 그 유병률이 급격히 증가하고 있는 추세입니다. 당뇨병성 신증은 인슐린 의존성 당뇨병(IDDM) 환자들의 약 20~40%에서, 인슐린 비의존성 당뇨병(NIDDM) 환자들의 약 10~20%에서 발병합니다. 일반적으로 당뇨병 발생 10~15년 후에 서서히 발생하며 당뇨병 환자의 사망원인으로서 매우 중요합니다.

* 증상 : 초기에는 간헐성 단백뇨를 보이며 점차 지속성 단백뇨, 부종, 고혈압이 나타나고 수년 내에 신기능의 저하를 초래하게 됩니다. 이때 당뇨병성 망막증이나 신경증이 당뇨병의 합병증으로 동반되어 있습니다. 신기능의 저하가 지속되면 결국 만성 신부전으로 이행하게 되어 불가역적인 병변이 되므로 신기능의 저하를 초래하지 않도록 노력해야 합니다.

* 치료 : 초기 치료로는 혈당을 엄격하게 조절하는 것이 가장 중요하며 단백뇨, 부종, 고혈압 또는 신기능의 저하를 보이는 시기에는 식이요법, 적절한 혈압조절(130/80mmHg 이하), 단백뇨 조절이 필요하고 만성 신부전에 의해 요독증이 심한 경우에는 투석요법 또는 신이식이 시행되어야 합니다. 따라서 당뇨병 환자는 합병증으로 당뇨병성 신증이 발생하지 않도록 예방 측면에서 노력해야 하며 정기적인 소변검사로 단백뇨의 유무를 확인함으로써 신증의 발생을 조기 진단하려는 노력도 뒤따라야 합니다.

② 고혈압
조절되지 않는 고혈압은 만성 신장질환을 급격히 악화시킬 수 있고, 반대로 만성 신장질환이 악화될수록 고혈압이 더 심해질 수 있습니다. 만성 신장질환에서 신장기능을 보존하기 위해서는 수축기 혈압을 130mmHg, 이완기 혈압을 80mmHg 이하로 유지하여야 합니다. 적극적인 혈압의 조절은 당뇨병환자에서 흔히 동반되는 심혈관계 합병증을 감소시키며, 단백뇨가 동반되어 있는 당뇨병성 신병증 환자에서도 사구체여과율의 저하 및 말기신부전으로의 진행을 효과적으로 지연시킬 수 있기 때문에 고혈압의 관리가 매우 중요합니다.

어떻게 진단할까요?만성신부전은 사구체 여과율이 급격한 변화 없이 3개월 이상 감소되어 있거나 요독증상이 3개월 이상 지속되거나 방사선학적 검사상 (신장초음파검사) 양측 신장의 크기가 작아져 있을 때 진단할 수 있습니다. 어떤 증상이 나타날까요?만성신부전은 사구체여과율이 얼마인가에 따라 5단계로 나누는데, 1기~2기는 아무런 증상이 없는 경우가 대부분이며, 3기~4기에서는 야뇨, 혈뇨, 입맛의 감소 등을 호소하는 만성 신질환의 증상이 점점 더 확실히 나타나게 됩니다. 신대체요법(투석, 신장이식)은 대부분 4기에 준비를 시작하고 사구체여과율이 15미만으로 감소하면 투석이나 신장이식이 필요합니다.

만성신부전을 의심해야 할 10가지 증상
- 무기력하고 피로감을 쉽게 느낀다.
- 식욕이 저하된다.
- 집중력이 떨어지고 수면장애가 있다.
- 밤에 쥐가 잘 난다.
- 혈압이 올라간다.
- 눈 주위가 푸석푸석하고 발목이 붓는다.
- 붉은 소변을 본다.
- 소변에 거품이 많이 생긴다.
- 소변을 자가다 일어나 자주 본다.
- 피부가 가렵고 창백하다.

요독증상이란?사구체여과율이 정상의 20~25% 이하로 감소하면 여러 가지 요독증상이 나타나며 이는 체내에 여러 가지 노폐물들이 배설되지 못하고 축적됨으로써 나타나는 증상 및 소견의 복합체를 말합니다. 흔한 초기증상은 야뇨증, 수면장애, 피로감, 식욕부진, 오심, 구토, 소화장애 같이 우리가 흔히 간과하기 쉬운 증상들입니다. 신부전증이 진행할수록 부종, 가려움증, 기억력 감퇴 등을 보이다가 심하면 호흡곤란, 심전도 장애, 경련, 혼수 등이 생깁니다. 치료방법은?만성신부전증이라 하더라도 말기신부전증으로 아직 진행하지 않았다면, 우리는 신기능이 악화하는 속도를 최소한으로 줄이는 방법들을 사용하고, 후기에는 요독증상을 최소화하는 방법을 사용하다가(보존요법) 말기신부전증으로 되면 투석이나 신이식 같은 신대체요법을 시행합니다. 보존요법에는 크게 악화인자의 치료, 요독증 합병증에 대한 치료와 식이요법이 있습니다.

1. 원인질환의 치료
대부분의 만성신부전증은 원인을 제거한다고 해도 좋아지지 않습니다. 그러나 일부 원인 질환은 원인을 교정해주면 상당 기간 동안 신장기능을 유지할 수 있습니다. 예를 들면 요로폐쇄를 교정하거나 진통제 과용에 의한 신부전증의 경우는 진통제 사용을 중단하는 것 등입니다.

2. 고혈압 조절
신장은 심박출량의 20%나 공급받는 혈류량이 매우 높은 장기입니다. 또한 신장 혈관은 보다 노폐물 배설을 잘 할 수 있도록 사구체라고 부르는 매우 정교하고도 가느다란 모세혈관 덩어리로 구성되어 있습니다. 고혈압은 사구체에 심각한 손상을 일으키므로, 적극적으로 고혈압 치료를 하면서 혈압을 자주 재보고, 적절한 약제를 선택하여 사용하여야 합니다.

3. 저단백식이
단백질을 과량 섭취하면 신장에 부담을 주게 되고, 따라서 신장기능이 빨리 나빠집니다. 그러므로 투석이나 이식 전에는 1일 단백 섭취량을 0.6g/kg 정도로 제한하되, 양질의 단백질을 섭취하여야 합니다.

4. 기타 가역적 악화인자의 치료
가역적 인자에는 탈수, 고혈압, 신독성 약제, 요로폐쇄, 감염, 임신 등이 있습니다. 이들 가역적 인자를 치료하면 신장기능이 갑자기 나빠지기 전의 상태로 환원될 수 있기 때문에, 우리는 가역적 인자들을 피하도록 노력하고, 정규적으로 신장기능 검사를 실시하여 모르는 사이에 가역적 인자에 의해 신장 기능이 손상되지나 않았는지 검토해야 합니다.

• 신장 기능을 보존하기 위한 치료
흡연은 신질환을 악화시키므로 금연을 하며, 비만인 경우 체중을 감량할 경우 신질환이 호전이 됩니다. 또한 체중 감량은 혈압을 낮추어 주는데 이는 항고혈압제를 복용하고 있는 비만환자에게 더욱 효과적입니다. 주기적인 유산소운동은 체중을 감량시켜 주고 단백뇨를 호전시켜 줍니다. 지나친 음주는 고혈압을 유발하며 만성신부전을 악화시키므로 절주합니다. 고지혈증 치료를 통해 심혈관 질환의 발생을 감소시킬 수 있고, 신질환의 진행을 늦출 수 있기 때문에 고지혈증 치료는 필수적입니다. 그리고 고혈압 치료, 당뇨병의 치료, 식이요법이 중요합니다.

요독증 합병증에 대한 치료 남아있는 신장기능 정도와 원인은 개인에 따라 다르므로, 증상에 따라서 약제가 투여됩니다. 예를 들면, 간질성 신염에 의한 만성신부전증 환자분은 이뇨제를 투여했을 때 오히려 탈수가 생길 수 있으므로 조심해야 합니다. 한편, 만성신부전증은 전신적으로 심장, 혈관, 소화기, 폐, 뼈, 신경, 혈액 등 여러 부위에 변화를 가져오므로, 이들 합병증을 최소화하기 위한 약제를 병용하게 됩니다. 만성신부전에 사용하는 약물 우리 몸안에 들어온 약물은 간 또는 신장을 거쳐서 배설이 되는데 신부전이 있으면 많은 종류의 약물이 몸 안에 축적되기 쉽고 축적된 약물은 독성효과을 나타내기 쉽습니다. 그러므로 약물을 사용함에 있어 반드시 전문의와 상의를 해야 합니다. 만성신부전에 사용하는 약물로는 먼저 고혈압 치료제가 있습니다. 만성신부전에서는 대부분의 경우 고혈압이 동반되며, 앞에서 말씀 드린 바와 같이 고혈압은 신기능 감소를 촉진시키므로 혈압조절은 매우 중요합니다. 다음으로 소변량의 유지와 부종의 감소를 위한 이뇨제, 제한된 식이를 섭취함으로써 결핍증이 발생하기 쉬운 수용성 비타민인 B, C, 엽산 등을 보충해 주는 비타민제 및 칼슘, 철분제재 등이 많이 사용됩니다. 또한 신장으로의 배설이 감소되어 체내에 축적되는 인을 제거하기 위한 인결합제제와 신질환에 동반되는 빈혈을 치료하기 위한 조혈호르몬 등도 많이 처방되는 약제들입니다. 치료방법의 선택 신장기능이 10% 이하가 되면 식이요법, 약물요법만으로는 더 이상 신체기능을 유지할 수 없어 신대체 요법을 받게 됩니다. 신대체요법이란 신장의 여러 기능 중 일부를 대신할 수 있는 치료방법으로서 혈액투석, 복막투석, 신장이식 3종류가 있습니다. 본인에게 맞는 신대체요법은 의학적 요건 이외에도 생활양상, 직업, 가족의 도움, 경제적 여건 등에 따라 선택하게 됩니다.