선별검사이며 활동성 결핵 진단은 불가능
방법 ) 소량(0.1mL)의 PPD를 전막 내측에 바늘은 5~15도 각도로 사면이 위로 가도록 한 뒤 피내주사
6~10mm의 팽진이 생기도록 한다. → 48~72 시간 내 경결 부위 크기를 확인한다.
*주사부위는 누르거나 문지르지 않는다.
해석 ) 경결의 크기로 판독
1. 음성 4mm 이하 경결
: 결핵균에 세포성 매개면역이 없어 결핵균 노출로 감염될 우려가 있음
: BCG 접종 대상자
2. 의양성 5-9mm 경결
: 면역체계가 손상된 경우 양성으로 본다. (HIV 환자)
: 재검사 하거나 반대쪽에 동량의 생리식염수를 피내 주사하여 결과를 비교한다.
3. 양성 10mm 경결
: 한번 양성으로 반응하면 계속해서 양성으로 반응한다.
: 과거나 현재에 결핵균의 감염으로 인해 결핵균에 노출되어있음을 의미한다.
: BCG(결핵생균) 예방접종 후
+ 일시적 음성
: 생백신 접종 후 4주 이상 경과되지 않은 경우
: 홍역, 볼거리, 수두, 인플루엔자 같은 바이러스 감염
: 아주 심한 결핵 (속립성 결핵,다른 부위의 중증 결핵)
: 결핵 감염 초기 (노출 후 4~6주 뒤에 양성으로 나옴)
투베르쿨린 반응 저하 요인)
: 피하주입, 영양부족, 면역결핍, 코티코스테로이드, 항결핵제 복용
(외래를 보고 나서...)
접촉자 검진을 위해 내원한 15세 남자
PPD 검사 후 72시간 후에 다시 내원하기로 했다.
판독을 위해 정리...
TST에 이용하는 결핵균 항원을 PPD (purified protein derivatives)라고 부르며 결핵균 배양액의 단백질 침전으로 제조하며 피내주사(intradermal injection) 용량은 5 TU (tuberculin unit)의 PPD-S (purified protein derivatives-standard), 혹은 2 TU의 PPD RT 23을 사용하는데, 우리나라는 2 TU PPD RT 23을 사용하고 있다. 피내주사 48-72시간 후에 형성되는 지연 과민반응(delayed hypersensitivity)을 관찰하여 판독한다. 결핵균 항원에 대한 지연 과민반응은 결핵균에 감염된 후 최소 2주, 최대 10주 이내에 형성되며 적절한 치료 후에도 대부분 평생 지속된다. 수두나 MMR 같은 생백신 접종과 동시에 시행할 수 있지만, 따로 하는 경우는 생백신 접종에 의해서 TST 반응이 억제될 수 있기 때문에 4-6주 이후에 실시해야만 한다.
(1) 투베르쿨린 검사 방법
주사는 주로 사용하지 않는 팔의 팔꿈치 10 cm 아래의 전박 안쪽 피부에 피내주사한다. 주사 부위에 긁힌 자국, 부종, 화상, 습진, 발진이 있거나 정맥이 보이는 부위는 피한다. 검사 부위는 알코올로 닦고 말리고 난 뒤 2 TU PPD RT 23 0.1 mL를 27G 주사기에 주입시킨 후 주사침의 입구는 위로 향하고, 주사침을 피부의 5-15도 각도로 찌른 후 흡인하지 말고 주입한다. 이 때 직경 6-10 mm의 팽진이 생겨야 한다(그림 1).
팽진의 크기가 검사 수기의 정확도를 판단하는 것은 아니나 PPD가 밖으로 많이 흘러 나왔거나 팽진이 전혀 생기지 않았다면 반대쪽 전박이나 같은 쪽 전박에 5 cm를 띄어 다시 실시한다. 피가 한 방울 나오더라도 이것은 정상이다. 피는 거즈로 닦을 수 있으나 주사 부위를 문지르지는 말도록 한다. 1회용 반창고를 붙이면 안 되고, 가렵더라도 긁지 말도록 교육시킨다. 샤워나 목욕 등은 평소대로 해도 무방하다.
(2) 투베르쿨린 검사 판독
PPD 주사 후 48-72시간 사이에 TST 판독의 경험이 있는 의료인에 의해 판독하는데 환자가 판독하는 자가 판독은 권하지 않는다. 전박 장축의 수직방향으로 경결(induration)의 가장 긴 직경을 촉지해서 mm로 표시한다. 이 때 발적의 크기는 고려의 대상이 아니다. 환자의 조건에 따라 양성의 기준이 달라질 수 있으므로 단순히 양성, 음성으로 표시하지 않고 실제 크기로써 기록한다(예, 0 mm, 12 mm). 만약 물집이 보인다면 강양성으로 같이 기록한다(예, vesicle의 첫 자인 V로 표시). 검사자에 따른 측정오차를 줄이기 위하여 손가락 끝으로 촉지하는 대신에 중간 굵기의 볼펜을 이용하여 검사 부위의 밖에서 안으로 선을 긋다가 경결로 인한 양측의 저항부위에서 선 긋는 것을 멈추고 그 크기를 재는 방법(ball-point pen method)도 사용할 수 있다. PPD에 의한 지연성 피부과민반응이 1주일까지 지속되기도 하나, 검사 후 72시간 이상이 경과하여 판독이 어려우면 TST를 연기하지 말고 즉시 시행한다. TST의 양성 기준은 각 나라의 결핵 발생 빈도와 맞물려서 차이가 있으나 대부분의 국가에서 경결의 크기 10mm를 양성 기준으로 적용하고 있다. 따라서 우리나라의 결핵 발생 빈도가 중등도인 것을 감안한다면 10 mm이상을 기준으로 하는 것이 권장된다. 또한 경결이 15 mm 이상이거나 물집이 생긴 경우는 강양성으로서 결핵감염으로 간주될 수 있다. TST 반응은 72시간이 지난 후에도 면역반응이 계속될 수 있으므로 72시간이 경과한 후에 음성에서 양성기준으로 전환된다면 양성으로 판독한다.비씨지 백신 접종자와 비결핵항산균 감염자에서 TST 위양성이 나타날 수 있지만 최근의 메타분석 연구결과에 의하면 비씨지 접종을 1세 이전에 시행하고 TST의 양성 기준을 10 mm 이상으로 정의했을 때의 위양성률은 6.3%이며, 비씨지 접종 후 10년 이상이 경과되면 위양성률은 1%에 불과하였다. 비결핵항산균 감염으로 인한 위양성률 또한 2%에 불과하였다. 그러나 비씨지를 1세 이후에 접종하면 양성 기준을 10 mm 이상으로 정의했을 때 위양성률은 40%이며, 10년 이상 경과되어도 위양성률은 20%나 되기에 이 상황에서의 TST의 진단적 가치는 많이 떨어진다.
TST에서 위음성 반응이 나타나는 경우로는 1) 검사 당시 피하주사 혹은 너무 적은 양의 항원성분을 주사하는 등 PPD를 잘못 투여한 경우와 PPD를 잘못 보관한 경우, 2) 약독 생백신을 접종하고 4주 이상 경과되지 않았을 때, 3) 무력증(anergy), 면역저하 및 면역결핍이 있는 경우, 4) 스테로이드(prednisolone)를 하루에 kg당 0.5 mg 이상 사용 시, 5) 어린 연령, 6) 홍역, 수두, 인플루엔자 감염 등 일시적 면역저하 상태를 유발할 수 있는 바이러스 감염 시, 7) 최근의 결핵감염으로 아직 면역반응을 보이지 않고 있는 경우, 8) 파종성 결핵 등이 있다.
활동성 결핵이 있어도 초기에는 면역기능이 정상인 소아에서 약 10-40%가 위음성을 보일 수 있는데, 특히 파종성 결핵인 결핵 수막염과 속립성 결핵이 있는 경우는 위음성의 확률이 더욱 높다.
(3) 2단계 투베르쿨린 검사(two-step TST)
결핵환자를 진료하는 의료 종사자와 같이 결핵감염의 위험성이 높은 사람들에서 증폭효과(booster effect)에 의한 양전을 새로운 결핵감염에 의한 양전으로 오인하는 것과 반복적인 TST로 인한 위양성 반응을 양전으로 오인되는 것을 줄이기 위해 실시한다.
결핵감염자도 오랜 시간이 경과해서 TST를 시행하면 반응이 음성으로 나타날 수 있다. 이 경우 두 번째 TST를 1-4주 후에 시행하면(2단계 TST; two-step TST) 첫 번째 검사로 인해 기억면역반응이 자극되어 양성으로 나타날 수 있는데 이를 증폭효과(booster effect)라고 한다. 즉 이 경우는 기저 TST가 양성임을 의미한다. 2단계 TST로 증폭효과가 확인된 경우에는 기저 검사가 양성이므로 LTBI가 존재함을 의미하며 이후 주기적인 TST는 무의미하다. 만일 이런 경우 2단계 TST를 시행하지 않았다면 그 다음 주기적 TST 검사가 양성으로 나올 경우 새로운 결핵감염에 의한 양전으로 오인되게 된다. 따라서 이러한 2단계 TST는 접촉자 조사에는 사용하지 않으며, 의료 종사자나 교정기관 종사자 등 결핵균에 지속적인 노출 위험이 있어 일정기간마다 주기적으로 TST가 필요한 사람들의 기저검사로 단 1회만 시행한다. IGRA의 사용이 증가되면서 2 단계 TST의 효용성은 상대적으로 감소되었다.
(4) 연속적인 투베르쿨린 검사(Serial TST)
결핵균에 지속적인 노출 위험이 있는 사람에서 정기적으로 연속적인 TST를 시행할 경우 이전의 TST 결과가 5 mm 미만인 경우 다음 TST 결과가 10 mm 이상일 때 양전으로 판정하고 이전의 TST 결과가 5-9 mm인 경우 는 6 mm 이상 증가하였을 때 양전으로 판정하고 최근 감염을 의미한다. 접촉자 검진의 경우 활동성 폐결핵 환자와 접촉한 직후 시행한 TST 결과가 10 mm 미만이어서 8-10 주 후에 TST를 다시 시행할 경우 18세 이하의 소아 청소년은 성인과 다르게 판정한다(접촉자 검진 단원 참조). 첫 번째 TST 결과가 5 mm 미만인 경우 두 번째 TST 결과가 10 mm 이상일 때를 일반적으로 양전된 것으로 판정한다.
그러나 만약 접촉한 감염원이 높은 전염력이 있거나, 감염원과 긴밀 혹은 장기간 접촉하였거나, 접촉자가 5세 미만이거나 면역 저하자인 경우는 이전 결과보다 6 mm 이상 증가하면 양전된 것으로 취급할 수 있다(예, 3 mm → 9 mm). 첫 번째 TST 결과가 5-9 mm인 경우는 두 번째 TST 결과가 6 mm 이상 증가하였을 때 양전으로 판정한다.