요도염
재발성/지속성(Recurrent/Persistent Urethritis) 요도염의 원인-마이코플라즈마 제니탈리움(Mycoplasma genitalium)
재발성/지속성 요도염의 경우, 스탠다드한 정의는 아직 확립되어 있지는 않지만, 전문가들 사이에 가장 통용되는 정의로 적절한 치료후에도 증상이 지속되거나, 세균이 박멸되지 않는 경우를 지속성 요도염으로 봅니다. 요도염 일차 치료에 사용되는 항생제를 사용하면 대개 2-3일 이내에 증상이 드라마틱하게 좋아지기 때문에, 기간으로 봤을때 일주일 이내에 증상이 유의하게 좋아지거나, 완치되지 않는 경우를 지속성 요도염으로 봅니다.
반면에 재발성 요도염의 경우, 치료 후에 반응이 있어서 증상이 없어지거나, 혹은 치료후 세균 검사에서 음전되었지만, 6주 이내에 증상이 다시 재발하거나, 세균 검사에서 다시 양성으로 보이는 경우를 말합니다.
재발성 요도염의 경우, 대개 완치된 후에 치료받지 않은 감염된 파트너랑 다시 성관계후에 재감염된 경우가 가장 많고, 치료 후에 증상이 재발할때까지 걸리는 시간이 길수록 재감염이 원인될 가능성이 매우 높지만 , 일부에서는 치료 후에 임상적 및 세균학적 완치가 되었지만, 이 후에 성관계가 없어서 재감염이 아님에도 재발성 요도염이 발생하는 경우가 있습니다.
재발성/지속성 요도염의 경우, 다양한 원인에 의해서 발생하고, 치료법에 있어서도 모든 환자에게 효과적인 단일 치료법은 없기 때문에 급성 요도염 환자에서 적절한 치료후에도 증상이 지속되거나 혹은 6주 이내에 증상이 재발하는 경우에는 다시 자세한 병력 청취 및 검사실 검사를 이용해서 재평가하는 것이 꼭 필요합니다.
하지만, 실제 임상에서 진료하다보면 많은 재발성/지속성 요도염 환자들이 일차 항생제 치료에도 증상 호전이 없거나 세균이 박멸되지 않는 경우에 재평가 없이 여러가지 경험적 항생제를 바꾸어가며, 장기간 사용하는 경우를 많이 접하게 됩니다. 이런 경우에 항생제 복용에 따른 부작용과 함께 내성균 출현 위험성이 증가하기 때문에, 치료 후에도 요도염 증상이 지속되거나 재발이 있는 경우에라도 객관적인 요도염의 증거가 없는 경우에는 불필요하게 항생제를 장기간 추가 복용하거나, 다른 항생제를 처방하는데는 매우 신중해야됩니다.
즉, 치료 실패가 의심되면 바로 자세한 면담을 통해서 환자의 과거력과 행동 요인들을 면밀하게 평가함과 동시에 요도 염증이나 세균 감염의 객관적 증거가 있는지를 확인하기 위해서 소변이나 요도스왑 검체를 이용해서 PCR, 세균배양검사 및 항생제 감수정 검사, 그람염색 등의 검사를 이용해서 재발성/지속성 요도염의 원인을 규명하는 것이 꼭 필요합니다.
물론, 환자가 처방된 항생제를 복약법대로 잘 복용 안한 경우나, 항생제 복용후에 증상이 괜찮아졌다가, 치료받지 않은 파트너랑 다시 성관계에 의해서 재감염된 경우에는 파트너에 대한 검사와 함께 처음 처방받았던 항생제를 재복용하는 것이 필요합니다.
비임균성 요도염의 치료에는 크게 두가지 치료법이 여전히 1차 치료제로 권장됩니다. 독시싸이클린(doxycycline) 100mg 1일 2회 경구 7일요법과 아지쓰로마이신(azithromycin) 1g 경구 단회요법이 일차치료제로 사용되는데, 최근까지도 다양한 세균에 의해서 발생하는 비임균성 요도염 치료에 두 치료 모두 매우 효과적이었습니다.
하지만, 클라미디아와 함께 비임균성 요도염의 가장 주요한 원인인 마이코플라즈마 제니탈리움의 경우, 1차 치료제로 사용하는 독시싸이클린에 대한 내성이 빠르게 증가하면서, 아지쓰로마이신 단회요법으로 일차 치료법을 변경하였습니다. 이마저도 최근에 치료 실패율이 20%가 넘는 경우가 전세계적으로, 특히 오스트레일리아나 북유럽에서 동시다발적으로 증가하면서 아지쓰로마이신 치료 후에 재발성/지속성 요도염의 발생이 증가하고 있는 추세입니다.
2000년대 초반에 처음으로 오스트레일리아에서 아지쓰로마이신 단회 요법후에 치료실패가 보고 된후에, 요도염 치료에 아지쓰로마이신을 많이 사용했던 노르웨이, 스웨덴 등의 북유럽에서도 빠르게 매크로라이드계 항생제 내성 마이코플라즈마가 빈번하게 보고되고 있습니다.
특히, 최근에 상기도 감염의 빈번한 원인 중에서 Mycoplasma pneumoniae 치료로 우리나라에서도 아지쓰로마이신과 같은 매크로라이드 계열 항생제를 많이 사용하게 되면서, 우리나라에서도 내성균 출현이 빠르게 증가하고 있습니다.
마이코플라즈마의 경우, 매우 크기가 작고, 아미노산 생합성에 필요한 유전자가 없기 때문에 독립적으로 생존이 불가능해서 숙주 세포 내에 기생을 하게 되고, 세포의 증식도 느립니다. 이런 마이코플라즈마의 구조적 및 기능적 특성으로 인해서 숙주 면역 체계를 우회하는 것이 용이하고, 항생제 내성 발생도 빈번하고, 돌연변이에 의해서 생긴 항생제 내성균주의 체내 생존도 상대적으로 용의하기 때문에 다른 비임균성 요도염의 원인균에
비해서 항생제 내성 균주 출현이 상대적으로 쉽습니다.
또한, 마이코플라즈마의 경우, 세포벽이 없기 때문에 세포벽 구성성분인 peptidoglycan 합성을 억제하여 항균효과를 나타내는 페니실린이나 세팔로스포린 계열 항생제는 전혀 효과가 없습니다.
이런 연유로 급성기 비임균성 요도염에서 마이코플라즈마 제니탈리움이 약 10%-25%에서 관련되지만, 1차 치료후에 지속성/재발성 요도염에서는 30%-40%정도로 요도염 원인 균중에서 가장 빈번하게 검출되는 것으로 최근에 보고 되고 있습니다.
특히, 임균의 경우, 새로운 항생제 내성을 획득하는데 수년에서 수십년이 걸쳐서 점진적으로 진행되었는데, 마이코플라즈마 제니탈리움의 경우, 요도염 치료에 최근까지도 빈번하게 사용되었던 마크로라이드(macrolide)계열이나 퀴놀론(quinolone)계 항생제 내성이 최근에 갑작스럽게, 전문가들도 예상을 못했을정도의 속도로 증가하고 있는 추세입니다.
정리하자면, 마이코플라즈마 제니탈리움의 경우, 세포벽이 없기 때문에, 세포벽 합성을 방해해서 항균효과를 내는 여러 항생제의 치료 효과가 전혀 없기 때문에, 현재 치료에 일부 제한된 항생제만 사용가능합니다. 하지만, 최근에 항생제 오/남용으로 인해서 그나마 효과가 있던 일부 항생제에서도 내성균의 빠른 출현으로 인한 치료실패, 그로 인한 지속성/재발성 요도염의 발생빈도가 매우 증가하고 있는 실정입니다.
또한, 현재까지의 연구 결과를 보면 최근까지도 일차 치료제로 사용했던 아지쓰로마이신에 대한 최근의 내성 발생 원인이 크게 1) 아지쓰로마이신을 불충분한 용량으로 불충분한 기간 동안 사용, 2) 항생제 치료후에 세균 박멸이 되었는지를 확인 안하여 항생제 내성균의 재증식 때문인것으로 나타났습니다.
그러므로, 요도염이 있을때 예전처럼 경험적으로 항생제를 쓰기보다는 먼저 원인 세균을 PCR검사 등을 통해서 확인한 후에 세균에 맞게 항생제 내성 빈도를 고려해서 항생제를 주의깊게 선택해야되겠고, 치료 후에는 증상이 없어지고, 소변에서 염증반응이 소실되었더라도 꼭 다시 PCR검사를 시행해서 세균 박멸을 확인하는 것이 지속성/재발성 요도염 발생을 최소화하는 가장 중요한 방법입니다!!!